สิทธิประกันสุขภาพ ที่คุณมีแต่อาจไม่รู้ว่าใช้ได้

Key Highlight

• สิทธิ์หลักในกรมธรรม์ประกันสุขภาพแบ่งเป็น IPD (ผู้ป่วยใน), OPD (ผู้ป่วยนอก), โรคร้ายแรง และความคุ้มครองพิเศษ จ่ายตามจริงในวงเงินที่กำหนด
• สิทธิ์ Fax Claim ใช้ได้ที่โรงพยาบาลในเครือข่ายของ กรุงไทย-แอกซ่า ประกันชีวิต โดยไม่ต้องสำรองจ่าย รออนุมัติเพียง 15–30 นาที
• สิทธิ์ OPD Quick Claim ผ่านแอป Emma by AXA สำหรับการรักษาผู้ป่วยนอก ยอดไม่เกิน 5,000 บาท รับเงินโอนเข้าบัญชีภายใน รับเงินคืนภายใน 24-48 ชั่วโมง
• สิทธิ์เพิ่มเติมที่หลายคนมองข้าม: สุขภาพจิต ทันตกรรม วัคซีน การตั้งครรภ์ และฉุกเฉินต่างประเทศ ตามแผนความคุ้มครองที่เลือก
• สิทธิ์ผู้บริโภคตามกฎหมาย: หากไม่เห็นด้วยกับผลการพิจารณาเคลม ผู้ถือกรมธรรม์สามารถขอทบทวนการพิจารณาได้

หลายคนมีกรมธรรม์ประกันสุขภาพในมือ แต่ยังไม่ได้สำรวจว่ากรมธรรม์ของตัวเองให้สิทธิ์อะไรบ้าง บางคนใช้สิทธิ์เฉพาะตอนเข้านอนโรงพยาบาลครั้งใหญ่ ทั้งที่จริงกรมธรรม์มีสิทธิ์อีกหลายอย่างที่ใช้ได้ในชีวิตประจำวัน ตั้งแต่ปรึกษาแพทย์ทางเลือก ตรวจสุขภาพประจำปี ไปจนถึงค่ารักษาฉุกเฉินขณะเดินทางต่างประเทศ

สิทธิประกันสุขภาพ ที่คุณมีอยู่นั้น ขึ้นอยู่กับแผนและบริษัทที่เลือก โดยทั่วไปจะระบุไว้ในเอกสารกรมธรรม์ อย่างไรก็ตาม การอ่านกรมธรรม์ตั้งแต่ต้นจนจบครั้งเดียวอาจจดจำรายละเอียดได้ไม่ครบถ้วน การสำรวจสิทธิ์ของตัวเองอย่างเป็นระบบจะช่วยให้คุณได้ใช้ประกันคุ้มค่ากว่าที่คิด

บทความนี้รวบรวมสิทธิ์ทั้งหมดที่ผู้ถือกรมธรรม์ ประกันสุขภาพ ของ กรุงไทย-แอกซ่า ประกันชีวิต ควรรู้ ตั้งแต่สิทธิ์พื้นฐานในการรักษา สิทธิ์การเคลมโดยไม่ต้องสำรองจ่าย สิทธิ์ที่คนมักลืม ไปจนถึงสิทธิ์ผู้บริโภคในการขอทบทวนผลการพิจารณา เพื่อให้คุณรู้ก่อนถึงวันที่ต้องใช้จริง

สิทธิ์ขั้นพื้นฐานในกรมธรรม์ ประกันสุขภาพ

กรมธรรม์ประกันสุขภาพเหมาจ่ายของ กรุงไทย-แอกซ่า ประกันชีวิต ให้สิทธิ์การคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลใน 4 หมวดหลัก ขึ้นกับแผนที่เลือก

สิทธิ์ผู้ป่วยใน (IPD): ค่าห้อง ค่าผ่าตัด ค่ายา และ ICU

สิทธิ์ผู้ป่วยใน (Inpatient Department) คุ้มครองกรณีที่ต้องนอนโรงพยาบาลตั้งแต่ 6 ชั่วโมงขึ้นไป ครอบคลุมรายการสำคัญ เช่น

• ค่าห้องและค่าอาหารผู้ป่วยใน รวมถึงค่าห้องผู้ป่วยหนัก (ICU)
• ค่ายาและเวชภัณฑ์ระหว่างนอนโรงพยาบาล
• ค่าตรวจวิเคราะห์ทางการแพทย์ ค่าวินิจฉัยภาพถ่ายทางรังสี
• ค่าผ่าตัด ค่าวิสัญญีแพทย์ และค่าห้องผ่าตัด
• ค่าธรรมเนียมแพทย์เยี่ยมไข้ในโรงพยาบาล

สำหรับประกันสุขภาพเหมาจ่าย iHealthy Ultra จาก กรุงไทย-แอกซ่า ประกันชีวิต ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยในเป็นแบบเหมาจ่ายตามจริง ภายในวงเงินรวมต่อรอบปีกรมธรรม์ที่เลือก ตั้งแต่ 3 ล้านบาท (Smart) ถึง 100 ล้านบาท (Platinum) ตามแผนที่เลือกและเงื่อนไขที่ระบุในกรมธรรม์

สิทธิ์ผู้ป่วยนอก (OPD): ค่าพบแพทย์และค่าตรวจ

สิทธิ์ผู้ป่วยนอก (Outpatient Department) คุ้มครองการรักษาที่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาล เช่น พบแพทย์ที่คลินิก ไปตรวจรักษาที่ OPD ของโรงพยาบาล หรือหัตถการเล็กที่ไม่ต้องแอดมิท

ความคุ้มครอง OPD ของ iHealthy Ultra แตกต่างกันตามแผน

• แผน Smart และ Bronze: ครอบคลุม OPD เฉพาะกรณีอุบัติเหตุ
• แผน Silver, Gold, Diamond, Platinum: ครอบคลุม OPD ตามวงเงินที่กำหนดในแต่ละแผน

 สำหรับการ เคลมประกันสุขภาพ OPD IPD การใช้สิทธิ์แต่ละแบบใช้ช่องทางต่างกัน กรณี IPD มักใช้ Fax Claim ที่โรงพยาบาลโดยตรง ในขณะที่ OPD สามารถใช้ OPD Quick Claim ผ่านแอป Emma by AXA หากยอดไม่เกิน 5,000 บาท

สิทธิ์ความคุ้มครองโรคร้ายแรง

ประกันสุขภาพเหมาจ่าย iHealthy Ultra ครอบคลุมการรักษาโรคร้ายแรงตามวงเงินที่กำหนด รวมถึง

• การรักษามะเร็งทุกระยะ ทั้งเคมีบำบัด รังสีรักษา และการรักษาแบบ Targeted Therapy
• การบำบัดทดแทนไต (ฟอกไต) สำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
• การผ่าตัดหัวใจและหลอดเลือดที่จำเป็นทางการแพทย์ ตามวงเงิน IPD ในแผน

 เนื่องจากการรักษาโรคร้ายแรงมักมีค่าใช้จ่ายสูงและต้องรักษาต่อเนื่อง การเลือกแผนที่มีวงเงินรวมเพียงพอจึงสำคัญต่อการใช้สิทธิ์ได้เต็มที่

สิทธิ์ความคุ้มครองพิเศษ (Diamond และ Platinum)

นอกจากสิทธิ์พื้นฐานประกันสุขภาพ iHealthy Ultra ในแผน Diamond และ Platinum ยังมีสิทธิ์เพิ่มเติมที่ออกแบบให้ครอบคลุมการดูแลสุขภาพแบบองค์รวม

• การรักษาด้านสุขภาพจิตและจิตเวช
• ค่าตรวจรักษาทางทันตกรรม
• ค่าดูแลรักษาสายตา
• ค่าฉีดวัคซีน
• ค่ารักษาพยาบาลสำหรับการตั้งครรภ์และคลอดบุตร
• การรักษาโดยแพทย์ทางเลือก เช่น การฝังเข็มและไคโรแพรคติกตามคำแนะนำของแพทย์

 ความคุ้มครองเหล่านี้แตกต่างกันตามแผน แผน Diamond และ Platinum ครอบคลุมรายการได้มากที่สุด แนะนำให้ตรวจสอบรายละเอียดในเอกสารกรมธรรม์ของตัวเอง

สิทธิ์การเข้ารักษาโดยไม่ต้องสำรองจ่าย (Cashless)

การเคลมประกันสุขภาพ กับ กรุงไทย-แอกซ่า ประกันชีวิต ใช้งานง่ายผ่าน 3 ช่องทาง ได้แก่ Fax Claim ที่โดยทั่วไปอนุมัติประมาณ  15–30 นาทีโดยไม่ต้องสำรองจ่าย, OPD Quick Claim ผ่านแอป Emma by AXA สำหรับยอดไม่เกิน 5,000 บาท ที่โอนเงินคืนภายใน 24-48 ชั่วโมง และ Direct Claim สำหรับการเคลมคืนกรณีอื่น ๆ

Fax Claim: สิทธิ์ที่ใช้ได้ที่โรงพยาบาลในเครือข่าย

Fax Claim เป็นกระบวนการที่โรงพยาบาลส่งข้อมูลการรักษาไปยังบริษัทประกันโดยตรง เพื่อขออนุมัติความคุ้มครองล่วงหน้า ผู้ถือกรมธรรม์สามารถใช้ สิทธิ์เคลมประกัน นี้ได้โดยไม่ต้องสำรองจ่าย หากเข้ารักษาในโรงพยาบาลในเครือข่ายของ กรุงไทย-แอกซ่า ประกันชีวิต

ขั้นตอนใช้สิทธิ์ Fax Claim

1. เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลในเครือข่าย
2. แจ้งเจ้าหน้าที่ที่จุดลงทะเบียนว่าใช้สิทธิ์ประกันกับ กรุงไทย-แอกซ่า ประกันชีวิต พร้อมแสดงบัตรประชาชน
3. รออนุมัติประมาณ 15–30 นาที โรงพยาบาลจะดำเนินการประสานงานให้
4. รับการรักษา ชำระเฉพาะส่วนที่เกินวงเงินคุ้มครอง (ถ้ามี)

 เงื่อนไขสำคัญ: การใช้สิทธิ์ Fax Claim ต้องผ่านระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง (Waiting Period) โดยทั่วไปแบ่งช่วงเวลาตามที่ระบุในเงื่อนไขกรมธรรม์ฉบับปัจจุบัน เช่น 

• 30 วัน สำหรับการเจ็บป่วยทั่วไป
• 120 วัน สำหรับโรคเฉพาะ เช่น เนื้องอก ถุงน้ำ มะเร็งทุกชนิด ริดสีดวงทวาร ไส้เลื่อน ต้อเนื้อ ต้อกระจก
• 12 เดือน สำหรับการตั้งครรภ์ คลอดบุตร และการตรวจสุขภาพประจำปี
• กรณีอุบัติเหตุไม่มีระยะเวลารอคอย ใช้สิทธิ์ได้ทันทีที่กรมธรรม์มีผลบังคับ

OPD Quick Claim: สิทธิ์เคลม OPD ผ่านแอป Emma by AXA

OPD Quick Claim เป็นบริการเคลมออนไลน์ที่ผู้ถือกรมธรรม์ทำเองได้ผ่านแอป Emma by AXA สำหรับการรักษาผู้ป่วยนอกที่ชำระเงินไปก่อนแล้ว

• รองรับยอดสำรองจ่ายไม่เกิน 5,000 บาทต่อครั้ง
• ส่งเอกสารผ่านการถ่ายรูปในแอป ไม่ต้องส่งเอกสารตัวจริงทางไปรษณีย์
• เมื่อค่าสินไหมได้รับการอนุมัติ เงินจะโอนเข้าบัญชีธนาคารภายใน 24-48 ชั่วโมง
• ตรวจสอบสถานะการเคลมและประวัติได้ในแอปเดียวกัน

 สิทธิ์ OPD Quick Claim ใช้ได้กับการรักษาผู้ป่วยนอกที่โรงพยาบาลใดก็ได้ ไม่จำกัดเฉพาะโรงพยาบาลในเครือข่าย เพราะเป็นการขอเงินคืนหลังจากชำระเอง

สิทธิ์การเคลมย้อนหลัง (Direct Claim) กรณีสำรองจ่าย

Direct Claim หรือการเรียกร้องสินไหมโดยตรง คือสิทธิ์ที่ผู้ถือกรมธรรม์ใช้เมื่อต้องสำรองจ่ายเองที่โรงพยาบาล แล้วยื่นเอกสารกับ กรุงไทย-แอกซ่า ประกันชีวิต เพื่อขอเงินคืนภายหลัง

เมื่อไรที่ต้องควร Direct Claim?

Direct Claim เหมาะกับกรณี

• เข้ารักษาในโรงพยาบาลนอกเครือข่ายของบริษัท
• รักษาฉุกเฉินที่จำเป็นต้องเข้าโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุด ไม่ว่าจะอยู่ในเครือข่ายหรือไม่
• กรณี Fax Claim ไม่ผ่านอนุมัติ และผู้ถือกรมธรรม์ต้องชำระเงินไปก่อน
• ค่ารักษาผู้ป่วยนอกเกิน 5,000 บาทที่ไม่เข้าเกณฑ์ OPD Quick Claim

เอกสารที่ต้องยื่น และช่องทางการส่งเอกสาร

เอกสารหลักสำหรับ Direct Claim ประกอบด้วย

• ใบเสร็จรับเงินตัวจริงจากโรงพยาบาล
• ใบรายละเอียดค่าใช้จ่าย
• ใบรับรองแพทย์
• สำเนาบัตรประชาชนของคุณ พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
• แบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหม (ดาวน์โหลดได้จากเว็บไซต์ของบริษัท)
• สำเนาหน้าสมุดบัญชีธนาคารสำหรับการโอนเงิน

 ส่งเอกสารได้ที่ศูนย์ลูกค้าสัมพันธ์ของ กรุงไทย-แอกซ่า ประกันชีวิต ทุกสาขา หรือทางไปรษณีย์ลงทะเบียน

ระยะเวลาการพิจารณา

บริษัทพิจารณาและอนุมัติ Direct Claim ให้แล้วเสร็จภายใน 15 วัน นับจากวันที่ได้รับเอกสารครบถ้วน ในกรณีที่ต้องตรวจสอบเพิ่มเติมหรือขอเอกสารเพิ่ม การพิจารณาอาจใช้เวลาไม่เกิน 90 วัน เมื่ออนุมัติแล้ว เงินจะถูกโอนเข้าบัญชีธนาคารตามที่ระบุไว้

สิทธิ์ที่คนมักลืม แต่ใช้ได้จริงในประกันสุขภาพเหมาจ่าย iHealthy Ultra

ผู้ถือกรมธรรม์หลายคนใช้สิทธิ์เฉพาะตอนนอนโรงพยาบาล โดยมองข้ามสิทธิ์อื่นที่อยู่ในกรมธรรม์เดียวกัน สิทธิ์เหล่านี้ออกแบบมาให้ดูแลสุขภาพของคุณในชีวิตประจำวันด้วย ไม่ใช่เฉพาะตอนป่วยหนัก

สิทธิ์ตรวจสุขภาพประจำปีและฉีดวัคซีน

แผน Platinum ของ iHealthy Ultra ครอบคลุมค่าตรวจสุขภาพประจำปีและค่าฉีดวัคซีนตามวงเงินที่กำหนด เป็นสิทธิ์ที่ช่วยให้คุณดูแลสุขภาพเชิงป้องกัน ก่อนที่ปัญหาจะกลายเป็นโรคใหญ่ ลูกค้าควรใช้สิทธิ์นี้สม่ำเสมอแทนที่จะเสียค่าตรวจเอง

เงื่อนไข: ระยะเวลารอคอย 12 เดือนสำหรับสิทธิ์ตรวจสุขภาพประจำปี

สิทธิ์รักษาสุขภาพจิตและแพทย์ทางเลือก

แผน Diamond และ Platinum ครอบคลุมการรักษาด้านสุขภาพจิต รวมถึงการพบจิตแพทย์ และการรักษาโดยแพทย์ทางเลือก เช่น การฝังเข็ม การไคโรแพรคติก ตามคำแนะนำของแพทย์ สิทธิ์เหล่านี้สำคัญมากในยุคที่ความเครียดและออฟฟิศซินโดรมเป็นปัญหาที่พบบ่อย

สิทธิ์ความคุ้มครองตั้งครรภ์และคลอดบุตร

สำหรับครอบครัวที่กำลังวางแผนมีบุตร แผน Diamond และ Platinum ครอบคลุมค่ารักษาพยาบาลในการตั้งครรภ์และคลอดบุตร ตามวงเงินที่กำหนด รวมถึงภาวะแทรกซ้อนก่อนและหลังคลอด เงื่อนไขสำคัญคือต้องผ่านระยะเวลารอคอย 12 เดือน

สิทธิ์ส่วนลดเบี้ย 10% เมื่อไม่มีการเคลม

หากไม่มีการเคลมสินไหมทดแทนตลอด 3 รอบปีกรมธรรม์ติดต่อกัน ผู้ถือประกันสุขภาพเหมาจ่าย iHealthy Ultra จะได้รับส่วนลดเบี้ยประกันภัย 10% ในปีต่ออายุ เป็นรางวัลสำหรับผู้ที่ดูแลสุขภาพดี

สิทธิ์ค่ารักษาฉุกเฉินในต่างประเทศ

สิทธิ์ที่หลายคนไม่รู้ว่ามีคือ ค่ารักษาพยาบาลกรณีฉุกเฉินในต่างประเทศ ซึ่ง iHealthy Ultra ให้ความคุ้มครองสูงสุด 90 วัน นับตั้งแต่วันเดินทาง สำหรับนักเดินทางบ่อยและคนที่ไปท่องเที่ยวต่างประเทศ สิทธิ์นี้ช่วยลดความกังวลเรื่องค่ารักษาพยาบาลที่ไม่คาดคิดในต่างแดน

Emma by AXA: ศูนย์กลางการใช้สิทธิประกันสุขภาพ

แอป Emma by AXA เป็นศูนย์รวมที่รวบรวมการใช้ สิทธิ์เคลมประกัน และบริการของ กรุงไทย-แอกซ่า ประกันชีวิต ไว้ในที่เดียว ดาวน์โหลดได้ฟรีจาก App Store และ Google Play

ฟีเจอร์หลักของ Emma by AXA

• OPD Quick Claim: ส่งคำขอเคลมและถ่ายรูปเอกสารผ่านแอปได้ตลอด 24 ชั่วโมง
• ค้นหาโรงพยาบาลในเครือข่าย: ดูรายชื่อโรงพยาบาลคู่สัญญาใกล้ตำแหน่งปัจจุบัน
• TeleHealth: ปรึกษาแพทย์ออนไลน์สำหรับอาการเจ็บป่วยเล็กน้อย เช่น ไข้หวัด ปวดหัว ผื่นคัน หรือท้องเสีย พร้อมจัดส่งยาถึงบ้าน
• ตรวจสอบรายละเอียดกรมธรรม์: ดูสิทธิ์ความคุ้มครอง วันครบกำหนด และประวัติการเคลมแบบ real-time
• แจ้งเตือนชำระเบี้ย: รับการแจ้งเตือนก่อนถึงวันครบกำหนดชำระ

 สำหรับการใช้ TeleHealth กับลูกค้าประกันสุขภาพที่มีสิทธิ์ความคุ้มครอง OPD สามารถใช้บริการได้โดยไม่ต้องสำรองจ่าย ตามเงื่อนไขที่ระบุในกรมธรรม์ ซึ่งช่วยให้ใช้สิทธิ์ได้แม้ในกรณีเจ็บป่วยเล็กน้อย เช่น ไข้หวัด ปวดหัว หรือผื่นคัน ที่ไม่จำเป็นต้องเดินทางไปโรงพยาบาล

สรุป

สิทธิประกันสุขภาพ ที่คุณมีในมือ มักครอบคลุมมากกว่าที่ใช้จริง การสำรวจสิทธิ์อย่างเป็นระบบ ช่วยให้คุณใช้ประกันได้เต็มที่และไม่พลาดสิทธิ์ที่จ่ายเบี้ยไว้แล้ว สิทธิ์ที่ผู้ถือกรมธรรม์ ประกันสุขภาพ ของ กรุงไทย-แอกซ่า ประกันชีวิต ควรรู้แบ่งเป็น 4 ด้านหลัก

1. สิทธิ์ขั้นพื้นฐาน: IPD, OPD, โรคร้ายแรง และความคุ้มครองพิเศษตามแผน
2. สิทธิ์การเคลมโดยไม่ต้องสำรองจ่าย: Fax Claim และ OPD Quick Claim
3. สิทธิ์ที่คนมักลืม: ตรวจสุขภาพ วัคซีน สุขภาพจิต ตั้งครรภ์ ฉุกเฉินต่างประเทศ และส่วนลดเบี้ย
4. สิทธิ์ผู้บริโภค: ขอทบทวนผลการพิจารณาและช่องทาง คปภ. กรณีจำเป็น

 ผู้ถือประกันสุขภาพเหมาจ่าย iHealthy Ultra สามารถศึกษาขั้นตอน การเคลมและสิทธิ์ ทั้ง Fax Claim และ OPD Quick Claim ฉบับเต็มของ กรุงไทย-แอกซ่า ประกันชีวิต ได้ที่หน้าบทความโดยตรง เพื่อใช้สิทธิ์ได้อย่างราบรื่นทุกครั้ง

ติดต่อศูนย์ลูกค้าสัมพันธ์ กรุงไทย-แอกซ่า ประกันชีวิต โทร. 1159 ทุกวันตลอด 24 ชั่วโมง หรือใช้แอป Emma by AXA เพื่อเช็คสิทธิ์และติดตามเคลม

*ผู้ซื้อควรทำความเข้าใจในรายละเอียดความคุ้มครองและเงื่อนไขก่อนตัดสินใจทำประกันภัยทุกครั้ง